某男，21岁

主诉：右足拇指间断夜间疼痛半年

病史：自述半年前右足大拇指夜间出现疼痛，被诊断为“痛风”与“高尿酸血症”。平素喜辛辣、油腻食物，爱饮酒。现疼痛有所好转，但检查显示血尿酸偏高。小便偏黄，大便可。口不干不苦。舌苔白腻，脉寸关细弦，两尺弦滑。

辨证：表闭邪阻

治法：解表祛邪

方药：麻黄3g、桂枝10g、白芍10g、杏仁10g、半夏12g、茯苓10g、厚朴7g、当归10g、川芎10g、苍术10g、薏苡仁30g、黄柏6g、白芷10g、甘草6g、陈皮12g、枳壳10g、大黄10g、附子10g、山慈菇20g、泽兰10g。14剂

医案赏析

     痛风是一种常见且复杂的关节炎类型，男性发病率高于女性，常表现为夜间突发性关节疼痛，病人十分痛苦。从西医学来看，这是由于尿酸沉积在关节内与周围而出现的疼痛性炎症发作。徐师在治疗痛风时，往往注重分期辨治。

     首先，急性关节炎期。此时病程初期，疼痛是痛风的首发症状，伴有关节肿胀、红肿、麻木、屈伸不利，舌苔黄腻、舌红，脉象多为细数，呈实热证。急则治其标，临床常用加减木防已汤主之。若关节红肿、浊腐，加羚羊角或水牛角、生石膏、黄柏、寒水石；疼痛剧烈，加全蝎、蜈蚣、没药，游走性疼痛可适量加入透骨草10g，但需谨慎注意其对肾功能的影响；关节漫肿、结节，用僵蚕、白芥子；关节僵硬畸形，可加蟑螂、蜂房；关节屈伸不利用伸筋草。此期还有一专药山慈菇，消肿散结，降尿酸，现代研究表明可以治疗关节增生、积水、慢性炎症，早起加入也有非常好的止痛效果。另外，羚羊角也可用治急性期关节红肿，灼热、疼痛严重，可以短暂使用1-3天，用1g粉末冲水喝再配合汤药引入，此为在东汉之前就有的用法。

     然后是痛风的慢性进展期。此时肾虚为本。关节疼痛缓解，红肿不太明显，有时候关节屈伸不利，伴有腰骶部疼痛，足跟部疼痛。苔质少华，舌淡苔白，脉象沉弦。采取缓则治本的原则，可以用桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤三个合方。

     最后是静止期，即无症状期。此时关节疼痛不太明显，但是尿酸高突出，舌苔腻。此时当给邪以出路，开太阳、降阳明、温少阴。对于本案患者来说，病程恰恰处于本期。疼痛虽已消退，但尿酸依旧沉积，故选用五积散，同时配合专病对药---山慈菇与泽兰。

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